A.醫(yī)囑

(1)錄入醫(yī)囑

          1）病人身份確認。由醫(yī)生在名為病案號的文本框中輸入或是選擇本病房的病人，該病人的相關(guān)信息會自動出現(xiàn)在其他文本框中。

          2）醫(yī)囑錄入。醫(yī)生只需錄入相應(yīng)項目的拼音碼，就可選擇到所需的項目，不需要錄入任何漢字。醫(yī)生姓名、錄入、確認、停止幾項均由系統(tǒng)按照登陸時的用戶名自動填寫，不可手工改動。

          3）瀏覽某病人此次住院的所有醫(yī)囑。選中其中任何一條，醫(yī)囑錄入的窗口便會顯示出該醫(yī)囑的詳細內(nèi)容。若該醫(yī)囑為此次登陸用戶所開的未確認醫(yī)囑或是該用戶具有超級權(quán)限，則用戶可以修改。 

(2)確認醫(yī)囑

醫(yī)囑錄入完畢后，需經(jīng)確認才可進行其他操作。如是普通用戶，系統(tǒng)可顯示登陸用戶所錄入的未經(jīng)確認的醫(yī)囑，如是超級用戶，系統(tǒng)可顯示該病房未經(jīng)確認的全部醫(yī)囑,用戶可自由選擇所需的醫(yī)囑進行確認。

(3)停止醫(yī)囑

如是普通用戶，系統(tǒng)便可顯示登陸用戶確認過的長期醫(yī)囑，如是超級用戶，系統(tǒng)可顯示該病房確認過的全部長期醫(yī)囑,用戶可自由選擇所需的醫(yī)囑寫入停止時間來給定該醫(yī)囑的停止時間。

(4)撤消醫(yī)囑

醫(yī)囑錄入后，如未確認，可由錄入人或超級用戶在錄入界面上直接刪除。已經(jīng)確認過，如是普通用戶，系統(tǒng)便可顯示登陸用戶所確認過的醫(yī)囑，如是超級用戶，系統(tǒng)可顯示該病房確認過的全部醫(yī)囑,用戶可自由選擇所需的醫(yī)囑進行撤消。

(5)查詢醫(yī)囑

用戶可按照組合條件對非當前在院病人的當前醫(yī)囑進行查詢。

(6)打印醫(yī)囑

系統(tǒng)可提供對所確認過的醫(yī)囑按照各種方式進行套打的功能,打印醫(yī)囑不需確定用戶身份。這些方式包括：打印臨時醫(yī)囑、打印單頁臨時醫(yī)囑、打印某頁后的臨時醫(yī)囑、打印長期醫(yī)囑、打印單頁長期醫(yī)囑、打印重整醫(yī)囑、打印全部長期醫(yī)囑。

B.電子病歷信息

(1).全部住院醫(yī)療文書的規(guī)范處理，包括：住院病歷、入院記錄、首次病程、病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、病重（危）通知書、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、診療操作記錄、會診記錄、交班記錄、死亡記錄、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院記錄和病案首頁等。

(2).相關(guān)資料查詢：歷次住院信息，檢驗、撿查、影像報告的結(jié)果，并提供比較功能。與HIS連接后，提供醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者費用明細等查詢。 

(3).所有醫(yī)療文書具有三級閱改功能，病歷修改痕跡保留，并可由醫(yī)院選擇病歷修改痕跡是否在打印件上顯示。 

(4).醫(yī)療文書的診斷內(nèi)容中醫(yī)采用國標、西醫(yī)采用ICD-10編碼。 

(5).打印功能：打印病歷所見即所得，支持醫(yī)療文書的整頁打印和段落連續(xù)打印，病歷打印件符合江蘇省衛(wèi)生部門相關(guān)要求。 

(6).病案首頁：按照上級衛(wèi)生部門相關(guān)要求，逐項填寫病案首頁內(nèi)容，并打印存檔。病案首頁內(nèi)容需要與HIS系統(tǒng)中病案系統(tǒng)進行對接，須根據(jù)病歷內(nèi)容自動完成，同時提供手工錄入模式。 

(7).會診申請：提供會診申請單的傳送功能，異地會診記錄的錄入。 

(8).同意書：填寫各類同意書內(nèi)容，包括醫(yī)保病人特殊用藥及治療同意書、手術(shù)審批單、手術(shù)同意書、治療同意書、麻醉同意書、輸血同意書、貴重藥品知情同意書等，并能夠打印存檔。提供自定義模板。 

(9).能夠在住院醫(yī)生工作站的界面上，查閱病人護理方面的信息資料，包括：病人的體溫單、入院護理評估單、護理記錄單、護理計劃單等。查閱重危病人的監(jiān)護和特護記錄單等。 

C.檢驗、檢查

(1).檢驗：可以直接向LIS系統(tǒng)發(fā)送檢驗項目的電子申請，并能夠查閱檢查結(jié)果并將結(jié)果與病史記錄關(guān)聯(lián)，生成完整的電子。 

(2).檢查：可以直接向PACS系統(tǒng)、病理科、胃鏡、心電圖、B超、心超等科室提出檢查項目的電子申請單（含簡要病史/體檢及檢查目的），并能夠查閱結(jié)果，包括直接調(diào)閱影像資料。

(3).報告結(jié)果：各項檢驗、檢查報告結(jié)果可以在病史記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進行自動關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷的完整性。 

D. 醫(yī)療質(zhì)量控制和提示警示

(1)入院記錄完成時間的預警設(shè)置；入院后24小時內(nèi)入院記錄未完成報警 

(2)首次病程記錄完成時間的預警設(shè)置；入院后8小時內(nèi)首次病程記錄未完成報警 

(3)病程記錄完成時間的預警設(shè)置；入院后3天內(nèi)病程記錄未完成報警 

(4)病程記錄完成時間的預警設(shè)置；每3天一份病程記錄未完成報警提示 

(5)首次主治醫(yī)師查房記錄完成時間的預警設(shè)置；入院后48小時內(nèi)首次主治醫(yī)師 查房記錄未完成報警提示 

(6)首次主任醫(yī)師查房記錄完成時間的預警設(shè)置；入院后7天內(nèi)首次主任醫(yī)師查房 記錄未完成報警提示 

(7)主治醫(yī)師查房記錄完成時間的預警設(shè)置；至少每7天一次主治醫(yī)師查房記錄未 完成報警提示 

(8)主任醫(yī)師查房記錄完成時間的預警設(shè)置；至少每14天一次主任醫(yī)師查房記錄 未完成報警提示 

(9)主治醫(yī)師查房記錄完成時間的預警設(shè)置；病重通知后當日主治醫(yī)師查房記錄未 完成報警提示 

(10)主任醫(yī)師查房記錄完成時間的預警設(shè)置；病重通知后3日內(nèi)主任醫(yī)師查房記錄 未完成報警提示 

(11)病程記錄完成時間的預警設(shè)置；病重通知后至少每天一次病程記錄未完成報警 提示 

(12)主任醫(yī)師查房記錄完成時間的預警設(shè)置；病危通知后3天內(nèi)每天一次主任醫(yī)師 查房記錄未完成報警提示 

(13)病程記錄完成時間的預警設(shè)置；病危通知后至少每天2次（早、晚各1次）病 程記錄未完成報警提示 

(14)階段小結(jié)完成時間的預警設(shè)置；至少每30天一份階段小結(jié)未完成報警提示 

(15)提供病情變更工具，病人當前的四種病情狀態(tài)可在病人信息狀態(tài)欄上動態(tài)顯示 （危重、急癥、一般、未知） 

(16)具有任務(wù)完成情況提示功能,及時提醒病歷完成情況 

E.輔助系統(tǒng)

(1). 醫(yī)生分組管理 醫(yī)生按分組管理病人。 

(2).醫(yī)生分級管理 醫(yī)生按級別分為實習醫(yī)生、一級醫(yī)生、二級醫(yī)生、三級醫(yī)生、科主任等。級別不同，查閱修改病歷的權(quán)限不同。 

(3).病人床位牌瀏覽 在系統(tǒng)主界面上用床位牌的形式看到所有病人；可以雙擊病人床位牌，選擇相應(yīng)的病人。 

(4).藥品查詢 醫(yī)生通過此模塊很容易地找到所需藥品的規(guī)格、庫存、價格等信息。 

(5).診療項目查詢 提供診療項目的查詢幫助。 

(6).化驗結(jié)果查詢 醫(yī)生可按照各種不同條件查詢病人歷次所做過化驗的結(jié)果，并進行分析和比較。 

(7).檢驗單的打印 醫(yī)生開好醫(yī)囑之后，可按照醫(yī)囑所寫的內(nèi)容打印病人當日的檢驗單，也可由醫(yī)生在檢驗單打印窗口輸入相應(yīng)的項目后打印此檢驗單。 

(8).體溫記錄的錄入與打印 醫(yī)生將病人的體溫記錄輸入計算機，并按照標準的格式打印。 

(9).病人基本信息的查詢 此模塊集成了醫(yī)囑查詢、病案首頁查詢及病案記錄查詢、化驗結(jié)果查詢等查詢功能于一個界面上，以便于醫(yī)生不用轉(zhuǎn)換窗口就能對病人的全部信息進行查詢。 

(10).本科室在院病人的查詢 分多個窗口提供對本病房在院病人的此次住院信息進行查詢的功能。包括：本科室病人轉(zhuǎn)科及費用信息、本科室病人醫(yī)療信息、病人欠費信息、病人用藥費用、病人材料醫(yī)囑、病人臨時領(lǐng)藥醫(yī)囑、病人用藥記錄。